Forma de Registracion de Verano

Nombre legal de jugador:____________________________________ Fecha de 

nacimiento:________________ Direccion: (calle) ________________________________

(direccion postal) P.O. Box _______ Ciudad: _________________________,

 Estado de WA Codigo Postal____________ Cuidad:____________________

WA Codigo Postal:___________

Escuela:________________________________ Grado:________ Edad actual:____________

Padre/Guardian: _______________________________ Relacion del jugador: _________________

Direccion:________________________________________________: Si diferente del jugador

Numero  telefonico de casa: ____________ Numero  telefonico de trabajo: ___________  

Numero celular: ________________ Correo electronico: ______________________________

Nombre de equipo anterior: _______________________________ Nombre del entrenador anterior: 

________________________________

Deseas jugar en el  mismo equipo, diferente equipo, con ninos de la misma escuela, con ninos de tu 

misma edad, o mayores.  Con el jugador de nombre: ___________________________

Con el entrenador de nombre:________________________

ACUERDO DE CONSENTIMIENTO

Yo conciento a la participacion del jugador nombrado arriba en Thurston County Youth  

Soccer Association y sus clubs afiliados; Chinqually Booters Soccer Club, Olympia Youth Soccer

Club, Prairie Soccer Club, Tumwater Soccer Club y Westside Soccer Club actividades.  Estas 

actividades incluyen practicos, juegos, torneos u otras actividades autorizadas por Washington State 

 Youth Soccer Association (WSYSA).  Estoy de acuerdo renunciar, en favor de mi nino, en cualquier 

reclamo por danos causantes de la participacion de mi nino en Thurston County Youth Soccer program  

activities; en contra del futbol, equipo, entrenadores, manejadores, y patrocinadores, Thurston County 

Youth Soccer y los clubs afiliados, arbitros asignados  y oficiales, Excepto como mejoria limitada 

especificada en la poliza de seguros proveido por el Washington State Youth Soccer Association a cada

uno de los jugadores como parte de la tarifa colectada de registracion por cada individuo.

Firma del Padre/Guardian:____________________________________________ Fecha:_____________

PARA AUTORIZACION EMERGENCIA MEDICA

Esto es para certificar que el portador de esta carta tiene permiso  del infrascrito para autorizar atencion 

de emergencia medica por el asistente medico que atiende u otros que ellos eligen en case de lesion,  

accidente, ingestion, o enfermedad.

Nombre de jugador: ____________________________  Numero telefonico de casa: ____________

Padre/Guardian del jugador: _________________________Numero Celular: ________________

Contacto en caso de emergencia: _______________________Numero telefonico: _________________

Relcion del jugador: __________________________________

Nombre del medico: __________________________ Numero telefonico: ____________________

La compania de seguro: _______________________________________________

Numero de poliza: _________________________________________

Alergias: _______________________________________________________________________________________

Condiciones medicas especiales: ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Firma del Padre/Guardian: ________________________________________Fecha: ____________

Esta forma puede ser mandada a cualquiera de los clubs afiliados con Thurston County Youth Soccer

Association.   

Chinqually Booters Soccer Club: P.O. Box 3935  Lacey, WA 98509

Olympia Youth Soccer Club: P.O. Box 1683  Olympia, WA 98507

Prairie Soccer Club: P.O. Box 1901  Yelm, WA 98597

Tumwater Soccer Club: P.O. Box 14304  Tumwater, WA 98511-4304

Westside Soccer Club (c/o Thurston County Parks and Recreation): 2617-A 12th Court SW  Olympia, 

WA 98502

Clubs estan organizadas geograficamente.  Chinqually es para jugadores viviendo en Lacey, Olympia es 

para los jugadores viviendo en Olympia, Prairie es para los jugadores viviendo en Yelm, Rainier,  

Mckenna, y Roy, Tumwater es para los jugadores viviendo en Tumwater, y Westside es para los 

jugadores viviendo enWest Olympia.  Cada club cobra diferente tarifa por jugar futbol de verano basado 

sobre el costo del uso del campo.  Usted debe hacer un cheque pagable a club local de la cantidad que

el club cobra para jugar en el verano.

Para Chinqually, hacer un cheque pagable a CBSC de la cantidad $55.00

Para Olympia, hacer un cheque pagable a OYSC de la cantidad  $45.00

Para Prairie, hacer un cheque pagable a PSC de la cantidad $42.00

Para Tumwater, hacer un cheque pagable a TSC de la cantidad $45.00

Para WestSide,  hacer un cheque pagable a WSC de la cantidad $45.00